Полипы толстой кишки: молчаливая угроза, которую находят случайно

У каждого третьего человека старше 50 лет в толстой кишке обнаруживаются полипы. Большинство протекает бессимптомно, но именно из них развивается до 95% случаев колоректального рака.

Что такое полип и откуда он берётся.

Полип - это выступающее в просвет кишки образование, формирующееся из клеток слизистой оболочки. Размеры варьируются от микроскопических до нескольких сантиметров. Формы тоже разные: на тонкой ножке, на широком основании или плоские, едва приподнятые над слизистой. Морфологически выделяют несколько типов:

• тубулярные аденомы - самый частый вариант, потенциально предраковый;
• ворсинчатые (виллезные) аденомы - агрессивный тип с высоким риском малигнизации;
• тубулярно-ворсинчатые - смешанная форма;
• зубчатые (serrated) образования - отдельный путь канцерогенеза, длительно недооценивавшийся;
• гиперпластические - в большинстве своём доброкачественные;
• воспалительные и гамартомные - встречаются реже, связаны с другими заболеваниями.

Аденокарцинома толстой кишки в подавляющем большинстве случаев развивается из аденоматозных или зубчатых полипов через последовательность мутаций. Процесс занимает 5-15 лет, что и делает скрининг настолько результативным.

Кто в группе риска.

• лица старше 50 лет независимо от жалоб;
• пациенты с семейным анамнезом колоректального рака или полипов у родственников первой линии;
• носители наследственных синдромов: семейного аденоматозного полипоза, синдрома Линча, MUTYH-ассоциированного полипоза, синдрома Пейтца-Егерса;
• больные воспалительными заболеваниями кишечника со стажем более 8-10 лет;
• пациенты с сахарным диабетом 2 типа и ожирением;
• курильщики и лица, регулярно употребляющие алкоголь;
• люди с рационом, богатым красным и переработанным мясом, бедным клетчаткой;
• ранее перенёсшие удаление полипов или колоректальный рак.

Почему симптомов чаще всего нет.

Слизистая толстой кишки лишена болевых рецепторов, чувствительных к мелким образованиям. Полип размером до 1 см обычно никак себя не проявляет. Признаки возникают, когда образование становится крупным, изъязвляется или мешает пассажу содержимого:

• скрытая или явная примесь крови в стуле;
• изменение характера стула с чередованием запоров и поносов;
• железодефицитная анемия неясного происхождения;
• тенезмы и ощущение неполного опорожнения;
• тянущие боли в нижней части живота;
• слизистые выделения из прямой кишки.

Появление таких жалоб - уже не повод для скрининга, а показание к срочной колоноскопии.

Когда и как обследоваться.

Российская гастроэнтерологическая ассоциация и европейские рекомендации сходятся: первая колоноскопия должна выполняться в 45-50 лет даже при отсутствии жалоб. При отягощённой наследственности - на 10 лет раньше возраста, в котором заболевание было обнаружено у родственника, но не позднее 40 лет. Альтернативные методы первичного скрининга:

• иммунохимический анализ кала на скрытую кровь (FIT) - ежегодно;
• анализ кала на ДНК-маркеры опухоли - раз в 1-3 года;
• виртуальная КТ-колонография - раз в 5 лет;
• сигмоидоскопия - раз в 5 лет, но осматривает только дистальные отделы.

Колоноскопия остаётся методом выбора, поскольку сочетает диагностику и лечение: обнаруженный полип в большинстве случаев удаляется в ходе того же исследования.

Как удаляют полипы.

Методики зависят от размера и формы:

• холодная щипцовая полипэктомия - для образований до 5 мм;
• холодная петлевая полипэктомия - для полипов 5-10 мм, считается современным стандартом;
• эндоскопическая мукозэктомия (EMR) - для плоских и крупных образований до 20 мм;
• эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) - для крупных плоских поражений с подозрением на ранний рак;
• лапароскопическая или открытая резекция - при невозможности эндоскопического удаления.

Удалённое образование обязательно отправляется на гистологическое исследование. Именно патоморфолог определяет, был ли полип доброкачественным, имеется ли дисплазия и каков риск рецидива.

Что показывает гистология.

В заключении указываются гистологический тип, степень дисплазии (низкая или высокая), полнота удаления, наличие очагов инвазивного рака. Низкая степень дисплазии означает спокойное наблюдение, высокая - сокращение интервала между колоноскопиями. Обнаружение клеток рака в пределах слизистой при чистом крае резекции часто не требует дополнительной операции, но требует пристального наблюдения.

График наблюдения после удаления.

• 1-2 тубулярные аденомы менее 10 мм с низкой дисплазией - повторная колоноскопия через 7-10 лет;
• 3-4 аденомы или образование 10 мм и более - через 3-5 лет;
• 5-10 аденом, ворсинчатый компонент, высокая дисплазия - через 3 года;
• более 10 аденом одновременно - повод заподозрить наследственный синдром и направить к генетику;
• крупные зубчатые образования - индивидуальный график, чаще через 3 года.

Что можно сделать самостоятельно.

• увеличить долю клетчатки в рационе до 25-30 граммов в сутки за счёт овощей, фруктов, цельнозерновых;
• сократить переработанное мясо (колбасы, бекон, сосиски) до минимума, красное мясо - до 350-500 граммов в неделю;
• поддерживать индекс массы тела в диапазоне 18,5-24,9;
• отказаться от курения и снизить алкоголь;
• обеспечить регулярную физическую активность не менее 150 минут в неделю;
• следить за уровнем витамина D - дефицит ассоциирован с повышенной частотой полипов;
• не пропускать плановую колоноскопию по возрастному графику.

Полипы толстой кишки - это не приговор, а возможность остановить колоректальный рак за годы до его развития. Своевременная колоноскопия превращает потенциально смертельное заболевание в амбулаторно решаемую задачу. Откладывание процедуры из страха или ложного стыда обходится статистически дороже самой процедуры.